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人民網(wǎng)北京10月16日電 （記者喬業(yè)瓊）據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)消息，今年以來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)主動(dòng)作為，加快推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革，取得了顯著成效。同時(shí)，也要看到即時(shí)結(jié)算改革在覆蓋面、機(jī)制建設(shè)、基礎(chǔ)管理等方面還有很大的提升空間。為進(jìn)一步推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革擴(kuò)面提質(zhì)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。
《通知》要求，2025年底前全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開(kāi)展即時(shí)結(jié)算。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要重點(diǎn)指導(dǎo)未開(kāi)展即時(shí)結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，加大推進(jìn)力度，確保如期完成目標(biāo)任務(wù)。
2026年底前實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算資金占本地醫(yī)保基金月結(jié)算資金的80%以上。結(jié)算資金覆蓋職工醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，有條件的地方可探索將大病保險(xiǎn)資金、醫(yī)療救助基金等納入即時(shí)結(jié)算范圍。結(jié)算資金覆蓋普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、住院、生育和藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用。可逐步探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入即時(shí)結(jié)算范圍。
2026年底前開(kāi)通即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到80%以上。推進(jìn)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納盡納，鼓勵(lì)一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入即時(shí)結(jié)算范圍。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店逐步納入即時(shí)結(jié)算機(jī)構(gòu)范圍。
《通知》提出，規(guī)范資金撥付機(jī)制。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原則上在次月10日前申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用。各地要進(jìn)一步規(guī)范即時(shí)結(jié)算流程，利用信息化手段，提高即時(shí)結(jié)算效率，壓縮結(jié)算周期，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起不超過(guò)20個(gè)工作日撥付結(jié)算資金，力爭(zhēng)在次月底前撥付到位。縮短特例單議病例申請(qǐng)審核周期，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金結(jié)算撥付效率。各地可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金預(yù)算、往年醫(yī)保基金支出等情況，合理確定即時(shí)結(jié)算撥付比例。
加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，《通知》指出，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)保基金運(yùn)行安全的情形時(shí)，可開(kāi)展約談提醒，必要時(shí)暫停撥付，確保醫(yī)保基金安全。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時(shí)暫停或終止即時(shí)結(jié)算。
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